Виртуальное выступление на конференции эндокринологов, прошедшей в Москве 16-17 мая 2013 г.
Вслед за статьей "Т3 в вопросах и ответах" мы публикуем материал того же автора. Данный материал посвящен прошедшей в Москве 16-17 мая 2013 года международной научно-образовательной конференции «Рак щитовидной железы: современный взгляд на проблему» (организаторы - ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи и Европейская Тиреоидологическая Ассоциация).
Материал представляет собой виртуальное выступление перед участниками той самой конференции, т.е то, что мог бы произнести наш автор всем участникам той конференции, если бы такая возможность у него была.
Уважаемые коллеги!
Приветствую врачебное эндокринологичекое сообщество России, возглавляемое академиком Дедовым Иваном Ивановичем, курируемое профессором Фадеевым Валентином Викторовичем и опекаемое многоуважаемой Галиной Афанасьевной – академиком и профессором Мельниченко, которую знают и обожают многие посетители портала «Тиронет» за ее яркие выступления и ее ценные советы обращающимся за помощью на форум «Тиронета» пациентам.
Приветствую зарубежных гостей, которые привезли нам свой опыт. И приношу свою признательность за предоставленную российским врачам–специалистам возможность получить обзор тех ценных знаний, практических советов и рекомендаций по работе с тяжело больными людьми с раком щитовидной железы.
Я – врач 1969 года выпуска. В ту пору эндокринологию не преподавали, поэтому я проходил интернатуру по хирургии, что в определенной мере близко к теме конференции. 12 лет назад мне посчастливилось доверить свое здоровье эндокринологам. И это счастье, что в свои 77 лет я еще жив и могу говорить.
Я веду сайт “Thyrotox” и провожу интернет-консультации больных, в том числе и после тироэктомий. Мой интернет-ник – Анвас. Это напоминает миниатюру незабвенного Аркадия Райкина, персонажами которой были Авас и доцент тупой. Но я Анвас, а среди вас нет тупых доцентов. Конференция показала высокую эрудицию участников: даже мутации кодонов 610 и 632 для вас не секрет. Вы, как следователи, раскрываете тайны семейных нарушений крысиного гена. В этом отношении вы впереди Европы всей! Но в основах тирологии почему-то вы следуете в фарватере Европы.
А потому перехожу к сути моего выступления.
Вся суть в том, что все вы прекрасно знаете, что тетрайодтиронин, Т4 или просто тироксин является прогормоном, то есть формой продукции и выделения тироидом (щитовидной железой) для депонирования в крови и транспорта к клеткам-мишеням. И только в клетках прогормон с помощью клеточных ферментов-дейодиназ конвертируется в действующий активный гормон трийодтиронин – Т3, без которого жизнь невозможна. Говоря образно, он нас создает, он нас “ремонтирует”, он нас согревает. Но в тех же клетках Т4 превращается также и в обратный или реверсивный Т3, который не оказывает гормонального действия как Т3 и потому считается в тирологии неактивным. Причем известно, что количество гормона Т3 и обратного Т3 неодинаково даже у совершенно здоровых людей. Из всего выделяемого тироидом Т4 примерно 35% конвертируется дейодиназами в активное Т3, 45% - в неактивное RT3 и примерно 20% уходит в “посторонних реакциях”, которые обычно в практической медицине не рассматриваются.
Известно, что соотношение частей конвертации Т4 дейодиназами может меняться. Наукой уже установлено, что психические травмы (а сообщение больному о том, что у него рак тироида и предстоит операция, это – большая психотравма, что было подчеркнуто в выступлении профессора Леонидоса Дундаса) и физические травмы (а операция, а также радиоабляция, являются тяжелой физической травмой), приводят к росту конверсии Т4 в RT3 за счет снижения конверсии в Т3, что является результатом ферментативного нарушения – количественного роста клеточных дейодиназ III типа. По этой причине сдвиг конверсии Т4 в сторону RT3 может сохраняться и в дальнейшем. Клинически этот сдвиг проявляется в симптоматике гипотиреоза. Не недостаток Т4 в железе или в депо крови, а недостаток Т3 в клетках плюс избыток RT3 и продуктов его метаболизма – вот что проявляется в симптомах гипотиреоза. И вы это обязаны учитывать в своей практике.
Но по какой-то причине установки научного общества (на их непостоянство сетовали в своих выступлениях Симон Пирс и Алевизаки Мария) и отражение их в практической медицине не учитывают этих известных фактов. А потому даже блестяще проведенная операция тироидэктомии нуждается в осмысленном послеоперационном ведении пациента с учетом клеточного дефицита Т3. Однако, удаляя тироид, вы одновременно удаляете большую часть запаса тироксина и саму возможность организма его производить. Потому необходима заместительная терапия, когда железа заменяется аптекой, а природный тироксин – синтетическим левотироксином. И мы должны быть благодарны фармпроизводителям за предоставленную нам возможность получать аналог тироксина. Особенно фирме “Мерк”, выпускающей эутирокс в большом диапазоне дозировок тироксина, что облегчает подбор заместительной дозы.
Но после операции, помня о возможности рецидива опухолевого процесса и для подавления деятельности возможно оставшихся в организме гормонопроизводящих клеток, вам предписано применять супрессивную (подавляющую) терапию левотироксином в увеличенной дозе. То есть вы увеличиваете запасы Т4 в крови пациента, забывая о том, что полупериод жизни тироксина в организме примерно 7 суток и возможно его запредельное накопление. Что большинство тироксина после травматической операции превращается в RT3 за счет снижения Т3. При этом внутриклеточный Т3 не обеспечивает потребности организма. И, насыщая пациента тироксином, вы получаете гипотиреоз с теми проявлениями, которые так наглядно представил нам профессор Дундас: тревожность, когнитивные нарушения, деменция. В проведенном исследовании громадной группы больных убедительно показаны результаты оперативного лечения в осложнениях, хотя в ходе эксперимента не была поставлена задача найти причины этих осложнений. А причина, исходя из проводимой послеоперационной терапии синтетическим тироксином, именно в этом тироксине. У кого-то из вас есть другие наблюдения?
Да, я помню ответ проф. Симона Пирса на вопрос из зала об отсутствии толерантности между показателями анализов на ТТГ и свободный Т3. Он сказал буквально следующее: ”Мы не даем пациентам Т3, но нет доказательств, что Т3 лучше Т4!” Правильно сказано: и нет, и не будет. Но в моих интернет-исследованиях есть доказательства того, что Т3 лучше Т4 и причина этого уже была мною указана выше: образование RT3 и продуктов его метаболизма. Кто из вас исследовал этот вопрос? Особенно в связи с травматичным оперативным лечением рака щитовидной железы? Это, так сказать, осталось за кадром. Но утверждение о полезности и незаменимости супрессии Т4 и заместительной монотерапии Т4 почему-то никем не опровергаются. Почему? Я не задаю вам этот вопрос, я не задаю его академикам и профессорам тирологии и онкологии, присутствующим здесь. Я задаю это вопрос представителям фармацевтической фирмы “Мерк”. И готов сформулировать его несколько иначе, проще: «Уважаемые господа, назовите сумму вашей прибыли за прошлый год от продажи эутирокса в России, в Европе, в Израиле и в других странах.” Мне не нужно приводить известной сентенции Карла Маркса о капитализме. Таких примеров уже достаточно в медицине: организация потребления населением безполезных или даже вредных для здоровья лекарственных препаратов, превозносимых как чудо века. Вы все это знаете. Среди них и статины, и синтетический тироксин.
Нет, я не выплесну с водой ребенка! Это действительно прекрасный и нужный препарат, но только в тех случаях, где он не вредит больному. Но не в тех случаях, когда тироксин, накапливаясь (с помощью врачей) в депо крови пациента до запредельных величин в 1000 и более мкг, превращаясь в обратный Т3 и обрекает пусть даже 10% пациентов на мучения и заботу психиатра..
Однако закончу свое выступление словами д-ра Драмонда Ренни, заместителя главного редактора престижного The Journal of American Medical Association (JAMA, Журнал Американской медицинской ассоциации), той самой Ассоциации, членами которой являются все американские доктора…
“Норма прибыли на синтетических лекарствах колеблется от 95% до 99%. Ради такой прибыли и с такой прибылью «купишь» на корню какие угодно исследования, каких угодно исследователей, и, как подтверждают и JAMA, и New York Times, эти исследования без всяких-яких можно опубликовать в самых «научных» журналах, из которых потом и черпают информацию «лечащие» врачи”.