20 Feb, 2024

Совсем недавно комбинированное лечение признавалось терапией выбора при гипотиреозе.

 Консенсус по щитовидной железе (International Hormone Society)

Соглашение # 1 Лечение гипотиреоидизма гормонами щитовидной железы
Сентябрь 29, 2005

После изучения научной литературы и обмена опытом между опытными практикующими врачами из многих стран, которые специализируется на гормональной терапии, мы, члены Согласительной комиссии экспертов Международного Гормонального Общества, считаем, что настало время пересмотра традиционного подхода и концепций, лежащих в основе лечения гипотиреоидизма гормонами щитовидной железы.

Мнение, что лучшее лечение гипотиреоидизма предполагает использование только тироксина, не основано на достаточной научной базе.

Сравнительные исследования эффективности лечения только тироксином, в сравнении с комбинированной терапией тироксином и малыми дозами трийодтиронина, в основном не показывают преимуществ терапии одним только тироксином. В противоположность этому, есть некоторые исследования, показывающие очевидно большую эффективность комбинированного лечения Т3 и Т4 у людей и его влияние на состояния, связанные с функцией щитовидной железы: уровень холестерина в сыворотке крови, ментальные и органические симптомы. Наблюдения на животных оказались еще более впечатляющими. Имеющиеся факты: Т3 - основной интрацеллюлярный гормон (не Т4) и в клинике мы чаще видим снижение Т3, чем Т4 с одновременным повышением ТТГ, что связано с повышенной смертностью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями; абсорбция Т3 более эффективна и Т3 более стабилен, чем Т4.

Всё это дает больше оснований доверять комбинированным схемам лечения, нежели использование только Т4 (тироксина) у пациентов с гипотиреозом.

Достаточно доказательств для того, чтобы у врача был выбор: применять ли лечение только препаратами Т4 или комбинацией Т3 и Т4.

Поскольку гипотиреоидизм имеет серьезные отрицательные последствия в отношение качества жизни пациентов, мы рекомендуем терапией выбора комбинированную терапию Т3 и Т4.

Поскольку комбинированный препарат содержит Т3 немедленного активного действия, мы призываем к большей осторожности при подборе дозы, по сравнению с терапией препаратами только Т4.

Следующие мероприятия повысят безопасность и улучшат переносимость назначенного лечения.

Первая рекомендация.Начать терапию с малых доз, с последующим постепенным повышением до тех пор, пока клинически мы не достигнем эутиреоидного статуса.

Вторая рекомендация. Пациент должен избегать приема кофеинсодержащих и стимулирующих напитков и продуктов, которые могут стимулировать симпатическую нервную регуляцию.

Третья рекомендация. Строго спланированные последующие визиты для опроса, обследования каждые 2-12 мес в зависимости от потребностей пациента.

Четвертая рекомендация. Тщательный скрининг функции надпочечников по производству кортизола. Пациенты с гипокортицизмом могут плохо отвечать на терапию гормонами щитовидной железы и особенно при комбинированном лечении Т3 и Т4. Эта непереносимость лечения связана с перевозбуждением симпатической части вегетативной нервной системы, что часто сопровождает состояния, связанные с пониженным уровнем Кортизола и чрезмерным уровнем конверсии Т4 в Т3, что быстро приведет к избытку Т3 и дальнейшему повышению симпатотонуса. У пациентов с недостатком Кортизола мы рекомендуем скорректировать этот дефицит перед тем, как рассматривать вопрос терапии гормонами щитовидной железы. Если данный дефицит скоррегирован недостаточно, то применение препарата с Т4 будет лучшей опцией.
 
В большинстве других ситуаций комбинированная терапия Т3 и Т4 остается преимущественным методом выбора в лечении по мнению Согласительной экспертной комиссии Международного Гормонального Общества.

Относительно дебатов по вопросу, какие препараты лучше - синтетические Т3 и Т4 или вытяжки из щитовидных желез животных, Согласительная комиссия заявляет следующее:

Вытяжки, помимо Т3 и Т4, содержат другие вещества с тиреоидной активностью, а именно - дийод- и монойод-тиронины. В дополнение к этому, гормоны поступают в виде молекул, прикрепленных к цепочкам тиреоглобулина, который медленнее усваивается в кишечнике, а после, поступив в кровоток медленнее высвобождает активные молекулы гормона, что обеспечивает плавность и стабильность поступления, а значит лучшую переносимость терапии. В связи с этим препараты - вытяжки нам кажутся лучшей опцией.
Мнение, что препараты - вытяжки не очень стандартизированы и их применение связано с клиническими флюктуациями, спорно. По этим причинам в назначении препаратов важно отдавать предпочтение фирмам, где хорошо организован процесс стандартизации и контроля над производством. Необходимо сказать, что частый отзыв FDA моно Т4 препаратов с рынка из-за нарушением содержания дозы в таблетке показывает, что применение препаратов только Т4 не есть лучшее решение. Так же ситуация с коровьим бешенством диктует необходимость отказаться от использования щитовидных желез коров.
Учитывая все вышеизложенное, Согласительная комиссия ИГО считает, что
как вытяжки, так и синтетические препараты Т3 и Т4 имеют свои плюсы и минусы, а поэтому решение остается за лечащим врачом.